下胫腓不稳:韧带修复优于螺钉固定

发布时间:2019-05-28 12:06 作者:十大信誉网投

  下胫腓联合损伤在 Lauge-Hansen 外旋型骨折中极为常见,治疗的金标准为下胫腓螺钉固定,但是其静态固定的本质,带来很多并发症和机械应力的改变,甚至创伤性关节炎。

  下胫腓的稳定性主要靠下胫腓韧带复合体维持,其中以下胫腓前韧带(AITFL)和下胫腓后韧带(PITFL)作用最为明显。在大多数踝关节外旋骨折中,是由于 AITFL 和(或)PITFL 断裂或功能障碍等而引起下胫腓不稳,但在固定后踝骨折后,PITFL 功能可得到恢复,因此手术主要修复 AITFL。

  来自我国上海市第六人民医院的罗从凤教授通过一项前瞻性研究比较了解剖修复 AITFL 和下胫腓螺钉治疗下胫腓联合不稳的临床疗效。相关论文近期发表在 injury 上。

  作者从 2013 年二月到 2014 年 1 月,一共纳入了 53 例外旋型踝关节骨折伴后踝骨折患者,骨折固定后下胫腓仍不稳定,随机分为螺钉固定组和 AITFL 解剖修复。

  排除标准:三角韧带损伤、PITFL 韧带损伤、多处骨折、开放性损伤或软组织条件差、内科疾病限制康复功能锻炼等。 术后及随访期间评估对比两组复位质量、下胫腓再移位、疼痛(VAS 评分)、返回工作时间、Olerud-Molander 踝关节评分、踝关节活动度等。

  在骨折固定后,可吸收锚钉(Depuy)联合部分可吸收线(Depuy)置入距胫骨穹窿 1.5~2 cm 外侧水平位置(图 1 a),与置入方向成一定角度拉紧锚线避免锚钉松弛或脱出(图 1 b),拽拉锚线确定锚钉是否以完全固定于胫骨上。

  随后直视下复位下胫腓,点式钳临时固定。术中透视确认复位情况。然后,将锚线固定于腓骨钢板或腓骨远端,保持一定的紧张度,注意打结应避免潜在突起。从外侧和横向水平增加锚线c 和 d),术中测试下胫腓稳定性。在下胫腓得到复位和稳定固定后(图 2a 和 b),断裂的 AITFL 获得解剖修复和加强(图 c)。

  图 1 在胫骨穹窿上 1.5~2 cm 前外侧置入可吸收锚钉,确保置入方向大于 45°(a 和 b)。在下胫腓水平处,将锚钉固定于钢板处,直视下确认下胫腓复位情况(c 和 d)

  图 2 断裂 AITFL 获得锚线加强固定(a),无张力下解剖修复 AITFL(b 和 c),冲洗缝合(d)

  图 3 术后 3 天 AITFL 修复组 X 线和 CT 评估胫腓远端,示已恢复正常解剖位置,锚钉可透过 X 线,在 X 线片无显示(a 和 b)。术后螺钉组 X 和 CT 评估(c 和 d)

  透视下或直视下复位下胫腓,点式钳临时固定,在踝关节上 2 cm 平行踝关节线由后外侧到前内侧钻两枚 2.5 mm 隧道,穿透 3 层皮质,然后置入两枚 3.5 mm 皮质螺钉,断裂的 AITFL 不修复。

  术后下肢抬高,避免水肿和早期伤口并发症。术后 14 天拆线,两组均无踝关节肢具或石膏固定,逐步开始非负重下主动活动、被动活动。根据影像学表现,可在 6 周后开始负重。

  两组在年龄、性别、骨折类型、损伤原因、损伤侧别、吸烟情况和糖尿病情况无差异。随访 12 月,AITFL 修复组和螺钉固定组观察对比结果分析,如下表。

  在 53 例下胫腓联合不稳的患者中,AITFL 均完全断裂,提示下胫腓不稳与 AITFL 有一定的关系。以往有文献报道指出后踝固定可恢复 PITFL 功能,可达到固定下胫腓的作用。

  本文中发现,后踝固定确实可改善下胫腓稳定性,但 AITFL 如果未修复固定,仍存在一定程度下胫腓不稳,可能是下胫腓前部分「开书样」损伤(图 4a-d),前方开口提示 AITFL 的限制作用受到影响。

  通过锚钉修复和加强 AITFL 可获得下胫腓的稳定性。作者将以往韧带「修复-加强」改良成为「加强-修复」方式,因为 AITFL 并非常常都是厚且牢固,避免不加强的情况下出现的再次断裂。此方式不仅可获得解剖复位和可靠固定,而且可提供有效、无张力的微环境。

  图 4 当断裂的 TITFL 未修复时,非应力下胫骨、腓骨相对位置看似正常(a 和 b)。但是对于外旋骨折患者,下胫腓分离可见,提示下胫腓不稳(c 和 d)

  为此作者认为对于外旋型踝关节骨折伴后踝骨折患者,可采用 AITFL 解剖修复联合锚线加强方式治疗下胫腓联合不稳,具有和螺钉固定类似的功能作用,但具有早期活动、降低再次分离、无需二次手术、康复速度快等优势。

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